听闻中山三院粤东医院康复医学科对拔除气管套管经验丰富、技术好，在外院经历脑出血术后并发肺部感染行气管切开术的周阿姨家属，慕名来到粤东医院寻求康复医学科帮助。

周阿姨带着气管套管已有一段时间，去了多家医院均未能成功拔除。入院后，粤东医院康复医学科立即组织医生研究患者既往病历，床边评估后发现，周阿姨试堵管时存在明显的呼吸困难，颈部听诊提示上气道通畅性差，详细查看影像学，CT提示上气道及声门下部存在异常。

为进一步明确病因，康复医学科团队联合呼吸与危重症医学科李先主任。先后攻克咽部肉芽肿胀、术后组织反复增生难题，还制定方案重塑上气道功能。

第一关：破解咽部肿胀与肉芽梗阻

李先主任团队立即对患者进行纤维支气管镜检查，问题出现了：1、声门上黏膜肿胀、声门狭小；2、声门下气切口附近约1cm肉芽肿物伴水肿，导致气道严重狭窄。李先主任立即组织团队讨论，结合患者目前情况，如果贸然行介入消融手术治疗，操作风险高，术中出血几率较高，决定先予激素治疗（于8月19日开始局部注入地塞米松+布地奈德口鼻雾化+甲泼尼龙40mg静滴）+无创辅助通气维持上气道功能。

经过1周治疗后复查纤维支气管镜检查见肉芽水肿明显好转，考虑到患者的实际情况，为解决患者问题，李主任同家属充分交流，拟定替代方案，尝试气道肿物消融，患者家属表示理解，并愿意行消融手术。

8月29日，李先主任带领团队在支气管镜室静脉麻醉+局麻下行介入消融治疗。镜下见气管上段肉芽增生致气管狭窄，几乎完全堵塞。经过2个小时的努力，团队成功完成介入手术，术后气管通畅。

第二关：攻克术后相关组织反复增生

术后第三天，康复医学科团队床边堵管测试，患者气道仍不通畅，患者呼吸困难，遂立即安排纤维支气管镜检查，镜下可见套管上方组织增生，堵塞气道。再次邀请呼吸与危重症医学科李先主任会诊，并再次行介入消融治疗，气道恢复通畅。本以为这次消融术后，患者能成功拔管，结果术后三天，床边堵管测试仍旧不通过，纤维支气管镜镜下仍可见套管上方组织增生。

患者每次消融治疗成功，为什么组织反复增生，速度如此之快？康复医学科立即联合呼吸与危重症医学科李先主任团队讨论，最后一致认为，考虑和患者留置塑料套管相关。患者长期留置7号塑料套管，管径相对较粗，易对术口局部气道产生摩擦导致组织增生。于是团队评估误吸风险后，消融术后改为没有气囊的光滑的金属套管。

经调整治疗方案后，复查见套管上方肉芽组织明显好转，床边堵管患者可短时间耐受。

第三关：重塑上气道功能

此时患者气道通畅性较前改善，但仍不能耐受长时间堵管，科室再次组织全体医生、肺康复治疗师讨论，认为该患者气道狭窄是由于其上气道长时间无气流通过，导致上气道部分结构功能性失用所致。随后制定了一套个体化治疗方案：

1.气道：

针对气道功能性失用、胸廓活动度下降问题，采用了机械性吸-呼技术，模拟生理性咳嗽，来增加患者吸呼气压差，进而增加呼气流量，促进分泌物排出，并辅以高流量湿化氧疗、气道廓清法诱发肺深部痰液排出；给予说话瓣膜训练、无创辅助通气改善气道内通气等。

2.肺功能：

呼吸治疗师针对患者胸廓活动度下降，膈肌、肋间肌无力，呼吸肌弹性下降，予体外膈肌起搏器刺激膈肌、肋骨捻转运动、肋间肌牵伸、振动和叩击。

3.吞咽障碍：

口颜面被动放松训练，口腔感觉运动功能训练，吞咽神经肌肉电刺激——刺激部位为舌骨上肌群、舌骨下肌群等来同步改善患者吞咽功能。

4.运动功能：

运动以提高体力，耐力训练为主，辅以中频电治疗刺激。同时予针灸、中医辨证论治等。

最后患者可完全耐受堵管2小时，且堵管2小时前后血气分析提示基本正常，经评估满足拔管指征，于10月7日成功拔除气管套管，恢复正常气道通路，减少了误吸几率及肺部感染的发生率，增强了患者对疾病治疗及康复的信心。

随着脑血管发病率的增加，气切患者的数量日益增多，由此引发的气道良性肿物导致狭窄的患者也随之增多。面对这一情况，亟需康复医学科、呼吸与危重症医学科、麻醉科，甚至耳鼻喉头颈外科、胸外科、重症医学科多学科联合处理，共同为患者排忧解难，助力他们早日拔除气切管，恢复健康。目前粤东医院已成立由康复医学科、呼吸与危重症医学科、耳鼻喉头颈外科、重症医学科组成的重症康复团队，针对气管切开患者的评估、康复治疗、拔管指征掌握及拔管后管理形成了规范化流程，已达国内高专业水准。

编辑：李子莹

审核：练海林