8月21日，广东省医疗保障局公布《广东省基本医疗保险按病种分值付费管理办法（征求意见稿）》（下称《征求意见稿》）。《征求意见稿》提出，医保部门可对住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用等特殊病例进行评议，经审定符合规定的特殊病例可按项目付费或调整支付标准，破除医院推诿重症、分解住院等问题。

分组方案迎来“2.0”

传统上，医保基金为治疗过程中消耗的各个项目“计件付费”，每种药品、耗材、医疗服务项目都有自己的报销比例，用多少、做多少，医保就按比例报销给医疗机构。这样做虽然报销起来相对简单，但也让医疗机构更倾向于“过度医疗”，产生医疗费用过快增长等问题。

2018 年，广东率先在全省范围内实施按病种分值付费改革，取得较好成效，得到国家医保局的充分肯定。2022年，广东全省全面开展按病组和病种分值付费的支付方式改革。

DRG，即按疾病诊断相关分组付费，将病人分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组，以组为单位确定医保支付标准。DIP，即按病种分值付费，利用大数据将疾病按照“疾病诊断+治疗方式”组合作为付费单位，根据每年应支付的医保基金总额确定每个病种的付费标准。

无论DRG还是DIP，改革的重点都是将过去医保基金向医疗机构“按项目付费”为主，改革为“按病种付费”为主。由此，医疗机构不用再琢磨如何“多开项目”，而是要转变为“控制成本”。

今年7月，国家医保局印发了《按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案》。在原有改革经验的基础上，2.0版根据对病种结构和成组规则进行优化、补充常见缺失病种，为持续深化支付方式改革提供了更贴近临床实际的分组方案。

需要注意的是，上述医保支付机制主要是指医保基金与医疗机构之间的支付结算，而非医保与个人之间的支付结算。但是，这些支付机制改革最终会以“指挥棒”的形式影响到我们的日常医疗行为。

特殊病例可单独评议

为进一步提高按病种分值付费工作的系统性、科学性，规范统一全省按病种分值工作机制，广东省医保局结合本省实际起草了《征求意见稿》，规范统一按病种分值付费整体框架，突出可操作性，明确医保支付方式改革关键要素和机制，加快建立协同改革机制，为全省开展按病种分值付费提供主要政策依据。

值得注意的是，《征求意见稿》拟在完善按病种分值付费工作机制方面实施三项政策，包括实施区域总额预算、建立协商谈判机制以及完善特殊病例单议机制。

最受关注的是完善特殊病例单议机制。《征求意见稿》提出，医保部门应组织专家评议组织对住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用等特殊病例进行评议，经审定符合规定的特殊病例可按项目付费或调整支付标准，解决医疗机构推诿重病患者或分解住院等问题。

所谓实施区域总额预算，是指以地级以上市作为统筹单位，做好区域总额预算管理，确定区域内年度住院统筹基金支出总额，不再对单家医疗机构下达总额预算控制指标，促进统筹区域内医疗机构之间公平竞争。

而建立协商谈判机制，是指由医保行政部门牵头，各定点医疗机构代表组成专家评议组织，通过专家评议组织集体协商对有争议的病种、分值、权重系数等进行评议，提出意见和建议，建立健全医保部门与医疗机构之间良性互动机制。

《征求意见稿》自8月21日至29日向社会公开征求意见。

南方+记者 钟哲

编辑：罗欢欢

审核：蔡颜颜