医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，医保基金管理链条长、环节多，易滋生不正之风和腐败问题。近年来，梅州市纪委监委聚焦医疗机构违规使用医保基金等问题，联合医保、市场监管、卫健等多部门开展整治，严肃查处欺诈骗保、违规获取医保基金等腐败案件，筑牢基金安全防线。

梅州市纪委监委会同市医保局从近三年来全市查处的多宗医保基金领域案件分析入手，发现在违规使用医保基金易发多发的表象背后，存在传统监管力量、模式不能适应医保基金使用场景多样、数据海量等深层次问题。

一手抓案件查办，一手抓问题整治。市纪委监委以开展群众身边不正之风和腐败问题集中整治为契机，用好“双专班”工作机制，推动市医保局基于全省统一医保信息服务平台数据，融合人工智能技术，探索建设梅州医保数智化平台，运用事前提醒、AI智能审查、经办审核、远程查房、基金体检、智能报表等六个功能模块，实现场景化、精细化智能监管，同时加强与纪检监察机关的数据贯通、协同发力，全面提升医保基金监管效能。

“自医保数智化平台上线后，有效解决了审核机构人员少的问题，还能实现事前提醒，从源头上减少了违规违法使用医保基金行为的发生。”市医保局工作人员深有感触地说。

群众在医保窗口办理业务。 （梅州市医保局供图）

以经办审核和远程查房模块为例，其能够实现全量智能审核与远程动态监管，提升监管时效性和精准度。据了解，经办审核模块上线后，平台自动按系统规则开展智能审核，彻底改变了以往人工抽审“每月5千条，漏审率超60%”的窘境，实现结算单据100%覆盖，审核率提升超20倍以上，准确率达95%，而通过“平台下发任务、医院现场核验”模式的远程查房模块，有效打破了地域与时间限制，补齐医保监管力量不足短板，解决住院监管“跑断腿、查不完”难题，防范虚假住院、挂床住院等问题，上线以来远程查房4万人次，拒付97笔，涉及费用35万元。

同时，引入事前提醒功能和AI智能审查，在支付医疗费用前对电子病历、结算清单等进行智能分析，将存疑问题及时反馈医疗机构自查自纠，从源头上遏制违规支出。截至目前，已推动2182家医药机构接入事前提醒模块，反馈疑点数据4.7万条，医药机构确认并遵从提醒3万余次，核减费用730万元；对64家二级以上医疗机构启用AI审核病例，破解医疗机构自查能力不足问题，累计筛查病历21.1万份，识别违规疑点1.2万笔，主动减少违规医疗费用2700余万元。

为统筹线上线下开展跟进监督，市纪委监委结合大数据比对分析和日常监督执纪执法情况，对违规使用医保基金问题多发，查处了典型案件的医疗机构“一把手”及相关管理人员，进行追责问责，倒逼医疗机构扛牢主体责任，加强医保业务培训和日常教育管理监督。结合监督检查和查办案件发现的问题，驻市卫健局纪检监察组向市医保局党组发出纪检监察建议书，推动市医保局建立实施动态更新印发负面清单机制，并通过开展谈话、座谈交流等方式，详细了解医院党风廉政建设、“三重一大”集体决策制度落实等情况，持续做好查办案件“前后半篇”文章，进一步强化合规使用医保基金意识，自觉防范违规问题发生。

为着力补齐监管短板，从“经验判断”向“数据驱动”转变，市纪委监委针对医保基金运行数据量巨大、风险隐患不易发现、人工研判分析查找问题线索难等问题，设置基金体检和智能报表模块，结合已发现违规问题的规律性，关注特殊人群就医、高频就医等高风险场景，配置重点监测规则，对就医人次、医疗费用等60多项指标数据进行比对分析，精准排查异常数据、挖掘违规问题线索，通过对基金运行态势、安全风险进行智能分析，推动医保基金监管从“粗放型”向“精细化”转型。

注重用数据贯通行业监管与专门监督，加强医保与纪委监委、公安、卫健、市场监管等部门的贯通协作，通过数据共享、线索互移、联查联办，促进齐抓共管、精准打击，维护基金安全。去年以来，通过跨区域、跨机构大数据比对分析及部门协作，精准识别、迅速查处了冒用困难人员身份骗保案件9起，追回医保基金31万元。

市纪委监委坚持把大数据信息化理念贯穿医保基金监管始终，注重从监管、监督两端协同发力，积极探索医保数智化治理新路子。目前，市纪委监委正在对接梅州医保数智化平台数据，加快完善4个医保领域监督模型，重点对10余个风险高发点开展数据比对，让科技力量成为守护群众“看病钱”的火眼金睛。

通过数智化手段，有效实现对医保基金的全链条、全周期监管，既保证了医保基金安全，又提升了基金使用质效。2025年，全市挽回医保基金损失4375万元，其中，医药机构自查自纠退回3152万元。2025年底，全市医保基金累计结余59.8亿元、同比增长13.3%；职工医保、居民医保可支付月数分别达到16.06个月、6.52个月，同比提高7.07%、5.5%；全市基本医保医药总费用、市内医院住院次均费用同比分别下降8.06%、8.24%。

“我们将持续紧盯医保基金监管关键环节和突出问题，推进监管数字化与监督数字化同频共振，进一步深化常态长效管理，以高质量监督护航医保基金安全规范运行，全力守护人民群众的‘救命钱’。”市纪委监委相关负责人表示。

梅州日报记者：侯珍妮

通讯员：市纪宣

编辑：张晓珊 李佳欣（实习）

审核：练海林